Essais cliniques de dispositifs médicaux : en quoi se distinguent-ils des essais de médicaments ?



Brandy Chittester, Director of Clinical Monitoring Services, IMARC Research, Inc.
On a souvent tendance à associer le monde de la recherche clinique aux produits pharmaceutiques.  Les essais cliniques sont souvent présentés sous forme de phases, telles que « la phase 2 de l'étude d'un nouveau médicament » ou « la phase 3 d'une étude clinique randomisée, contrôlée versus placebo ».  Bien que les essais cliniques pour les dispositifs médicaux présentent de nombreuses similitudes avec ceux des produits pharmaceutiques, il existe des différences nécessaires dans la façon dont ils sont conçus et réalisés.  Et dans certains cas, pour les dispositifs médicaux, les essais cliniques ne s'avèrent même pas nécessaires ! 


Classification des essais cliniques

Les nouveaux médicaments sont étudiés attentivement au cours de différentes phases, en commençant par l'administration à un nombre restreint de patients en bonne santé (phase 1), jusqu'à leur administration chez un important échantillon atteint de l'affection concernée par le traitement (phase 3).  Même de légères modifications dans la composition chimique d'un nouveau médicament peuvent entraîner des effets imprévus (positifs et indésirables) qui doivent être étudiés dans un environnement contrôlé.  Les études de phase 1 commencent souvent avec moins de 50 patients, et celles de phase 3 peuvent en compter des milliers.  En effet, afin de déterminer les effets indésirables rares, y compris les interactions avec d'autres médicaments, ils doivent être étudiés sur des échantillons de grande envergure.
Cependant, pour les dispositifs médicaux, en particulier ceux qui nécessitent un implant chirurgical, il n'est pas approprié de les insérer chez des patients en bonne santé.  Au lieu de cela, les essais de dispositifs peuvent être conduits initialement chez une population « pilote » restreinte atteinte de l'affection étudiée, avant de passer à l'échantillon « pivot » plus large.  Le nombre total de patients nécessaires pour démontrer l'innocuité et l'efficacité d'un dispositif ne s'élève souvent qu'à un ou deux cents, plutôt que les milliers nécessaires pour les essais de médicaments.

Mais qu'il s'agisse d'un médicament ou d'un dispositif, il est souvent nécessaire après approbation de disposer de données à long terme.  Pour les études sur les médicaments, cela est considéré comme la phase 4. Pour les dispositifs, cela correspond à une étude post-approbation.  Une comparaison de la classification des essais est résumée dans le tableau 1.

Tableau 1. Classification des essais cliniques


Médicaments

Dispositifs
 

Phase 1 :

       Visant l'innocuité et la tolérance

       Volontaires en bonne santé (20 à 100 patients)

       Détermination du dosage et des effets indésirables majeurs

Pilote :

       Échantillon restreint atteint de l'affection (10 à 30 patients)

       Détermination des informations préliminaires de sécurité et de performance

Phase 2 :

       Visant l'innocuité et l'efficacité

       Échantillon restreint atteint de l'affection (50 à 200 patients)

       Confirmation du dosage et des effets indésirables majeurs


Pivot :

       Échantillon plus large atteint de l'affection (150 à 300 patients)

       Détermination de l'efficacité et des effets indésirables

 

Phase 3 :

       Visant l'innocuité et l'efficacité

       Échantillon plus large atteint de l'affection (centaines à milliers de patients)

       Détermination des interactions médicamenteuses et  des effets indésirables mineurs


Post-approbation  Étude :

·       Collecte de données à long terme et effets indésirables

Phase 4 :

·       Étude post-approbation

·       Collecte de données à long terme et effets indésirables


 

Conception des essais cliniques

La conception des essais cliniques peut comprendre une randomisation afin de s'assurer qu'il n'y a pas de préjugés vis-à-vis des résultats du traitement.  En répartissant aléatoirement les sujets entre le traitement et le témoin, la randomisation garantit que les chercheurs ne peuvent pas choisir des patients qui donneraient probablement de meilleurs résultats pour le groupe d'étude, ou placer ceux susceptibles de donner de moins bons résultats dans le groupe témoin.  Souvent, les témoins utilisés sont des médicaments ou dispositifs déjà approuvés, afin de comparer le nouveau produit aux traitements actuels. 
 

Pour de nombreux essais de médicaments, et selon le traitement étudié, le témoin est un placebo plutôt qu'un traitement actuel.  Dans les études sur les dispositifs médicaux, utiliser un placebo est souvent contraire à l'éthique, voire impossible dans de nombreux cas !  Par exemple, si un patient participe à une étude sur une hanche artificielle, il ne pourra pas recevoir un placebo, ni subir une « fausse » opération le privant de traitement pour l'articulation affectée. 
Une autre méthode de conception répandue consiste à réaliser des essais en insu ou double insu.  Dans une étude en insu, le patient ne sait pas de quel groupe de traitement il fait partie. En double insu, ni le patient ni le médecin ne savent quel traitement est administré.  Pour les essais de nouveaux médicaments, la méthode en double insu est une pratique courante.  Cependant, comme on peut l'imaginer, il est quasi impossible de procéder à un essai en insu pour un dispositif.  Il existe des exceptions, mais elles sont rares.

Lors des essais cliniques, il est nécessaire de pouvoir mesurer le succès d'un nouveau produit.  Pour les essais de médicaments, un suivi standard peut contrôler la pression artérielle, le rythme cardiaque, les électrocardiogrammes, etc., afin de déterminer les effets du médicament sur le corps.  Mais pour les essais de dispositifs, il existe un moyen de visualiser concrètement les performances de ces derniers grâce à l'imagerie.  Normalement, au moins une modalité d'imagerie sera employée, afin de permettre au commanditaire de voir le dispositif et de s'assurer qu'il fonctionne toujours correctement.Le tableau 2 résume certaines similitudes et différences dans la conception des essais cliniques.
 
 

Tableau 2.  Conception d'études de nouveaux médicaments et dispositifs médicaux.




Essais cliniques sur les nouveaux médicaments

Essais cliniques sur les dispositifs médicaux

Randomisation fréquente

Randomisation rare

Groupe témoin

Larges échantillons
Placebos utilisés

Comparaison possible avec d'autres traitements approuvés

Groupe témoin

Échantillons restreints

Placebos rarement utilisés

Comparaison possible avec d'autres traitements approuvés

Étude en insu possible

Étude en insu difficilement réalisable

Visualisation difficile

Visualisation souvent incluse
 

Exigences relatives aux essais cliniques

Lors de l'étude de nouveaux médicaments, un essai clinique est nécessaire dans tous les cas.  Même d'infimes changements dans la composition d'un médicament peuvent entraîner des effets inattendus.  Cependant, lors de l'étude de dispositifs médicaux, les essais cliniques ne sont pas toujours nécessaires, et la décision d'en conduire ou non dépendra de l'évaluation des risques.  Par exemple, un abaisse-langue et un pansement adhésif sont considérés comme des dispositifs médicaux.  Ils présentent peu de risques pour les patients humains et ne nécessitent donc pas d'essai clinique.  En revanche, un stent à élution médicamenteuse ou un nouveau matériau pour une arthroplastie de la hanche présentent des niveaux de risque plus élevés et peuvent nécessiter un essai clinique.  Les dispositifs médicaux peuvent être divisés en classes, la classe I étant à risque minimal, la classe II à risque intermédiaire et la classe III à risque important.  Les dispositifs de classe III nécessitent toujours un essai clinique, et certains de classe II également.    Le tableau 3 résume tout cela.

Tableau 3. Classification des dispositifs médicaux



Classe

Classe I

Classe II

Classe III

Exemples

Abaisse-langue

Prothèse d'épaule

Stent à élution médicamenteuse

Essai clinique ?

NON

PEUT-ÊTRE

OUI

 
Indépendamment de ce qui est étudié, de nombreuses exigences réglementaires sont les mêmes, notamment en ce qui concerne les enregistrements électroniques, le consentement éclairé, la divulgation financière et les exigences des comités de protection des personnes (parties 11, 50, 54 et 56 du titre 21 du CFR).  Pour les réglementations spécifiques aux médicaments ou aux dispositifs médicaux (partie 312 ou 812 du titre 21 du CFR, respectivement), il existe également de nombreuses similitudes.  Bien entendu, quelques différences entrent en compte, les principales pouvant être divisées en quatre catégories : les accords, le signalement des événements indésirables, la formation et le remboursement des produits.  Pour en savoir plus, veuillez consulter notre Livre blanc. 

En résumé, il existe des différences dans l'organisation et la conception des essais cliniques pour les médicaments et les dispositifs médicaux, lorsque des essais cliniques sont requis.    Concernant la conduite réglementaire des essais, les différences se logent dans les détails.  Pour réussir aux mieux les essais cliniques, il convient donc aux chercheurs de comprendre ces différences et de mettre en œuvre des stratégies qui en tiennent compte.  Pour en savoir plus sur les similitudes et les différences, téléchargez notre infographie.

Brandy Chittester est directrice des services de surveillance clinique chez IMARC Research, Inc.  IMARC est une société de recherche sous contrat pour les dispositifs médicaux, spécialisée dans les services de surveillance, d'audit, de formation et de conseil.  En plus de diriger des équipes de surveillance clinique, Brandy forme aux bonnes pratiques cliniques et au respect des réglementations de la FDA pour de nombreux sites et commanditaires.  Elle s'est entretenue avec Sandra Maddock, PDG et présidente d'IMARC, à propos des médicaments par rapport aux dispositifs médicaux dans la région de Cleveland, et interviendra cette année lors de la conférence mondiale de l'Association of Clinical Research Professionals (ACRP). Vous pouvez la contacter à l'adresse suivante : bchittester@imarcresearch.com.



Remarque : les opinions exprimées dans cet article sont celles de l'auteur et ne reflètent pas nécessairement celles de son employeur, de GxP Lifeline, de son éditeur ou de MasterControl Inc.